Psicólogo Alvaro Silva, Teléfono 980980808. Especialización y experiencia en atención de casos de psicoterapia individual, de pareja y familia. Atención en Lima - Perú.

jueves, 24 de noviembre de 2016

¿Qué hacer en las crisis? Acompañamiento ante dificultades.

El proceso acompañamiento en situaciones de crisis y catástrofes


La intervención en situaciones de crisis, catástrofes colectivas pueden incitar de una integración de elementos terapéuticos y el trabajo comunitario. En estos contextos el apoyo psicosocial deberá de ofrecer el acompañamiento desde sus primeras etapas, evitando la estigmatización de la persona como víctima por enfermo. Entre las actitudes básicas a cuidar por los equipos son:

Apoyo y escucha
Una actitud escucha, acogida y apoyo es fundamental en el momento de contactar con los afectados. Puede ser necesario poner en marcha o reforzar servicios de intervención en crisis y apoyo a los procesos de duelo en lugares apropiados vuelos que favorezcan la accesibilidad de la próxima afectada. En algunos lugares donde existe infraestructura pueden facilitar la ayuda además a través de vías telefónicas específicas.

Ayudar a enfrentar lo sucedido
se debe ayudar a las personas a que comprendan su experiencia, ofrecer un acompañamiento que les permita restaurar su sentido de control sobre el medio (nadie podía prever lo que pasó, la mayoría de la gente hubiera hecho lo mismo), de forma tal que no se sientan mítines a 2 × 1 mundo que sea meramente asar o amenazante.
Después de los primeros días de conmoción y dependencia la gente puede empezar a plantear demandas y problemas a los servicios o personal de apoyo. Hay que aprender a ver esos procesos como parte de la recuperación de control sobre su vida y su propia historia y no tratar de reprimir, ni asumir como respuesta displicente respecto al personal que ayuda.

Comprender las reacciones emocionales
Reasegurar a los supervivientes que las reacciones emocionales tan fuertes que han vivido, o que la sobrepasan, son habituales, y que son relaciones normales tras un suceso catastrófico. Pueden utilizarse medios de comunicación y servicios educativos como una forma de llegar a la mayor parte de la población.
Entre esas reacciones normales, están: el miedo, una sensación de desesperanza, la tristeza, la nostalgia por los que se han ido, sentimiento de culpa, la vergüenza, el enojo, el preguntarse por el que ha sobrevivido, recuerdos y reminiscencias sistemáticas de las personas que ha perdido. Dicho sentimiento son aún más fuertes y mucha gente ha muerto, si las muertes fueron súbitas o violentas, si los cuerpos no han sido recuperados, se existía una relación muy estrecha con la persona que falleció, o si la relación con la persona que murió estaba en un estadio difícil. Se necesita tiempo, acompañamiento y solidaridad para ir enfrentando es impacto.

Normalizar las reacciones físicas
entre las respuestas físicas más frecuentes están: cansancio, falta de sueño, pesadilla, pérdida de memoria y concentración, palpitaciones, temblores, dificultades para respirar, diarrea, tensión que puede producir torres de cabeza o espalda, trastornos menstruales y cambios en el interés sexual. Todas estas son regiones física bastante comunes producidas por el estrés. Es importante entenderla como expresión de sufrimiento pero también poner atención a las personas que se encuentran más afectadas y ayudando a disminuir los síntomas pero sin me vitalizar el sufrimiento. Cuando la persona se encuentra muy aturdida por el shock emocional abordar los síntomas físicos puede ser útil como una forma de hacer algo, establecer una buena relación y mejorar el bienestar.

Acciones a desarrollar
Las siguientes acciones también pueden permitir que los hechos y los sentimientos se puedan enfrentar mejor:
Favorecer las actividades para mantenerse activo y ayudar a los otros, ya que permite mejorar el estado de ánimo. Sin embargo, la hiperactividad es negativa e impide que la persona se ayude a sí misma.
Confrontar la realidad, asistiendo los funerales o inspeccionando las pérdidas, cuando la persona se sienta preparada, puede ayudar a la gente a enfrentar lo ocurrido. Respetar el ritmo de la persona o a quienes no tienen volver a conocer directamente la situación.
Recibir ayuda de otra gente es positivo, así como poder expresarse sobre lo ocurrido. Aunque los consejos de tratar de olvidar y seguir adelante puedan estar cargados de buenas intenciones, muchas veces resultan negativos ya que suponen una tarea imposible y trasmiten una falta de comprensión del otro.
Algún grado de privacidad para enfrentar los sentimientos es importante, teniendo en cuenta en todo momento las diferencias culturales.



Facilitar la afirmación comunitaria y reforzar mecanismos protectores
Dichos espacios pueden ser ritos, celebraciones, formas de organización y apoyo en el contexto cultural. Tomar en cuenta la experiencia previa de las poblaciones, para apoyar el restablecimiento de una cierta normalidad, la expresión de su identidad y las formas de apoyo comunitario.
Específicamente apoyar las actividades que restituyan un sentimiento de normalidad y rutinas positivas, como la escolarización o actividades comunitarias. Los programas de apoyo y reunificación familiar favorecen el apoyo social y disminuyen el estrés de la separación familiar.

Desarrollar la autonomía y control del medio
Uno de los riesgos más importantes es la creación de una mentalidad de dependencia, producida por las pérdidas y un planteamiento asistencial de las acciones. Para ello:
Contribuir a desarrollar la capacidad de decidir sobre su vida mediante la participación en reuniones, Consejo comunitario, etc.
cuidar los efectos perniciosos que algunas formas de ayuda pueden tener al propiciar una actitud de dependencia (por ejemplo si se introduce el dinero en actividades cotidianas de las que anteriormente no formaba parte y que tienen que ver con autonomía zonal o autogestión familiar).

Intervención temprana y búsqueda de víctimas
ofertar apoyo a todas las víctimas ayuda a que la gente entienda mejor sus acciones, si trasmite el siguiente mensaje: "los sentimientos que se tiene son comprensibles y las reacciones son frecuentes dada la situación vivida".
Puede haber personas que pierden el control. Se trata de reacciones lógicas y comprensibles que no deben hacer perder la calma a las personas que acuden en ayuda, ni mucho menos entrar a su vez en respuestas agresivas o descalificadoras.
Una intervención activa, permite que la población de riesgo entre en contacto con las personas que le pueden ayudar.

Valorar globalmente los factores que pueden interferir
Una interrogante que pueda ayudar a analizar la situación tras la catástrofe es  ¿qué elementos contextual en interfieren en el afrontamiento?
Los procesos judiciales, el impacto la corrupción,  los conflictos previos o agravados por los hechos, etc.; son factores que deben tenerse en cuenta en la preparación, el desarrollo y acompañamiento posterior. Hay que tener una visión global                    de las interacciones         entre diferentes factores     . Por ejemplo    en los procesos del duelo pueden interferir declaraciones de los responsables públicos, planes de reconstrucción en las zonas donde no se recuperaron los cuerpos o las diferentes formas de reparación económica. A pesar de que no se tenga control de los factores, pero los problemas y respuesta de la gente en su contexto social de ayudar a entender lo mejor, evitar malos entendidos y adaptar las intervenciones.

Evaluar la percepción de riesgo: individual y colectiva                                                                                                                                                                                                                
si la gente tiene que convivir con el peligro, o existe riesgo de repetición de los hechos, es importante evaluar la percepción asociada al riesgo y su influencia en la conducta colectivo (por ejemplo, manejo de la alerta, respuestas frente a experiencias que recuerdan la catástrofe, etcétera.). Es probable que la gente haya desarrollado                                                                     algunas estrategias comunitarias con sus recursos positivos pero también con posibles aspectos problemáticos                                                   .
Algunas preguntas que pueden ayudar a evaluar   esto son: ¿la gente se siente excesivamente vulnerable o por el contrario tiene un sesgo de vulnerabilidad?     ¿Existen percepciones o creencias que inducen a conductas de riesgo como negación del peligro o un estereotipo negativo respecto a otros grupos?         ¿Se daba la imposición de consenso y exclusión de información que advertía el peligro?              
Si el grupo tiene que prepararse para futuras eventualidades, es especialmente cuando está comprometido en la toma de decisiones sobre medidas a tomar, puede ser importante hacer planes realistas y una discusión de los tópicos o mitos más frecuentes.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
La aproximación más o menos fatalista de los hechos
Analizando el afrontamiento relación con la cultura nos preguntamos: ¿se dan especies verbales de fatalismo? Y ¿y dichas expresiones implican pasividad?
En muchas culturas tradicionales son frecuentes las expresiones verbales "fatalistas" (destino, voluntad de Dios, etc.) Pero eso no significa que siempre se asocian a pasividad. Las culturas con una cierta aproximación "fatalista presentan una capacidad de resistencia y de enfrentamiento importante ante los desastres naturales, cuando ayudar a la gente centrarse en las actividades de reconstrucción más instrumentales y evitar una búsqueda repetitiva e infructuosa de sentido. Por consiguiente ser necesario no confundir aceptación cultural con pasividad y la activa, reforzar actividad instrumental y no confrontar creencias "fatalistas". Sin embargo también puede estar inducido socialmente por un contexto represivo o ser funcional a un contexto de dominación, con lo que se impactó sería negativo.

Crecimiento o revaluación positiva
¿serán formas de revaluación positiva sobre lo ocurrido, creencias que el trauma ha reforzado o ha hecho crecer a las personas de la comunidad? Aunque estas respuestas sean minoritarias en muchas ocasiones, en otras pueden dar lugar a una movilización colectiva hacia la prevención, la reparación un apoyo mutuo. Una estrategia de apoyo puede ser reforzar estas formas de red interpretación positiva del trauma y de crecimiento personal y colectivo. Si no sembrado, enfatizar el recuerdo de la solidaridad comunal, las respuestas altruistas y las formas positivas que enfrentar lo ocurrido.

Formas de respuesta más instrumentales o emocionales
¿se enfrente el trauma o catástrofe controlando el medio (control primario) o mediante la actuación al medio (control secundario)?
En caso de que la tendencia cultural sea una escasa expresión o afrontamiento emocional reforzar el afrontamiento instrumental sin cuestionar las emociones personales. En diferentes culturas las experiencias difíciles o de catástrofe se afrontan de forma distinta: controlando el medio, enfrentando la causa (control primario) o mediante la actuación del medio (control secundario). El segundo tipo de afrontamiento pues el adaptativo a un contexto hostil o precario. En ese caso reforzar las conductas de prevención y curativas posibles y realistas. Tener presente que el afrontamiento secundario y emocional es positivo ante una pérdida definitiva.

Tendencia de descarga o inhibición emocional
¿Se da una fuerte descarga y expresión extrema de emociones negativas en el marco de la cultura local? Si las emociones son extremas y dejan a la gente muy afectada puede apoyarse en su regulación, acompañando las de forma de afrontamiento cognitivo de comprensión y aceptación.
En otros casos pueden darse respuesta de inhibición emocional extrema. Si la inhibición es extrema y se acompaña de ambivalencia (querer expresar y no poder), buscar porque ocurre. Puede ser por:
a)¿no querer molestar al entorno?
b) ¿creer que nos entenderá?
c)¿el estigma del suceso? Por ejemplo violación
d)¿el entorno que rechazan expresión corresponde de forma insatisfactoria?
Tener en cuenta que ante todo debe respetarse los tabúes y estigmas (aunque no reforzarlos y evitar que induzcan a la marginación de algunas personas), entender la "quemazón" de las redes de apoyo social, y ayudar a las víctimas a expresarse en grupos que asegura respuestas positivas y entiendan la experiencia.
Pero hay que recordar que la ley presión fuerte de emociones negativas no es necesariamente el adaptativo. La postergación emociones negativas (no da rienda suelta al enojo y contar por ejemplo hasta 10), la distracción y focalizarse me pide positivas (cuidar de un recién nacido por ejemplo) son positivas.

Respuesta de focalización en el problema
¿será regulación o pensamientos repetitivos?, ¿Esta regulación ayude entender lo ocurrido en un marco de sentido (religioso o ideológico) o por el contrario sólo sirve para grabar y mantener la ficción? En este último caso, puede ser de ayuda media distracción en actividades positivas y apoyo que interrumpa los pensamientos repetitivos. Reforzar las actividades de búsqueda de sentido religioso si las personas son creyentes o ideológicas que ayuden a encontrar un sentido y mantener una postura activa flexible.

Presencia de rituales y características del proceso de duelo
En general, ¿será la aceptación de la pérdida y el mantenimiento de la relación con los difuntos? Y ¿se logra realizar los rituales de duelo?
De alguna manera todas las culturas y todas las personas afrontan tareas del duelo tales como aceptación, expresión, adaptación, recuerdo y reconstrucción de los lazos. Pero la importancia característica de estas pueden ser muy diferentes. Hay que conocer cuáles son las pautas culturales locales: re la depresión, forma de apoyo a familiares, ceremonia de recuerdo, ritos, etcétera., Favorecer las actividades que ayuden a apoyar el proceso de duelo tales como rituales y prácticas que impliquen honrar la memoria y el diálogo simbólico con muertos o los desaparecidos. Respetar la tradición cultural sobre ancestros y presencia de difuntos.
Tener en cuenta que el contexto puede dificultar o bloquear el proceso de duelo (imposibilidad de hacer los rituales, expresar lo sucedido o compartir su experiencia con otro, o precariedad que llegue rápidamente a tener que adaptarse a la nueva situación postergando otras necesidades).
El acompañamiento a procesos de duelo necesita una continuidad y la construcción de una relación de confianza. No inducir abrir procesos en los que posteriormente no se va a estar para acompañar. Tampoco forzar la confrontación con emociones o hechos que puedan golpear a los sobrevivientes. Hay que adaptar el apoyo a las necesidades y proceso de los familiares y comunidad.
No hay que tener una visión tan corto -placista del impacto emocional (emergencia), ni estar concentrado sólo en la experiencia traumática, sino tener una visión más a medio plazo sobre la dificultad es que la gente puede tener.
En las situaciones de catástrofe colectiva el rescate de la memoria de las víctimas puede ayudar a que ese recuerdo no sea solamente individual sino que tenga también un carácter social.

Estrategia de intervención psicosocial

Propiciar espacios grupales de intercambio y apoyo


No debemos cuestionar las cintas preguntas ¿existe el grupo de intervención? Y¿es necesario crear grupos de autoayuda?

Favorecer la creación de grupos que puedan proporcionar ayuda mutua a través de: la objetivación y el análisis de la realidad; el sostén mutuo; el reconocimiento y sentimientos y vivencias escondidas; la generalización de las experiencias; la búsqueda e integración de soluciones; el desarrollo de acciones comunes para enfrentar los problemas; el desarrollo de actividades sociales gratificante.

 Muchos grupos pueden no estar focalizados en el trauma, sin obedecer a necesidades sociales de intercambio y tener encuentros positivos. Hay que valorar si los grupos y existentes pueden cumplir funciones de apoyo mutuo. Los grupos centrados en una experiencia determinada pueden ser más útiles cuando:
1.    experiencia sido vivida de forma colectiva
2.    las personas no encuentran otro espacio social para compartir sus problemas y buscar soluciones
3.    la gente se puede beneficiar de intercambio entre iguales. Hay que tener siempre en cuenta la importancia y superar el riesgo de estigma o ser considerado como "especiales".
Las intervenciones focalizadas en las personas parecen ser más útiles al inicio del duelo, en cambio las intervenciones que se centran sobre la reinserción de las personas afectadas por la catástrofe son adecuadas más adelante.

Trabajo de redes

Un primer paso es evaluar la oportunidad del trabajo y la demanda formulada. Es necesario ver los beneficios pero también el impacto que va a tener nuestra acción y su continuidad.

Evitar en lo posible el manejo de estereotipos frecuentes sobre la salud mental (asociado por ejemplo a patología, "estar loco", o discapacitado, etcétera.).

Dedicar tiempo suficiente para tener un análisis de la situación que nos permita definir criterios para el trabajo a realizar.

Identificar líderes o personas claves que puedan proporcionar información de activar redes de apoyo. Buscar diferentes puntos de vista otra angular las fuentes, dado que pueden tener un punto de vista parcial de la situación o sus propios intereses políticos. Tratar de escuchar a los diferentes sectores implicados y no sólo a los representantes formales.

Identificar los agentes multiplicadores, realizar actividades de formación, coordinación y fortalecimiento de redes. Muchas veces esta red y existen pero necesitan escucha, acompañamiento, formación y material de trabajo. Además, tener en cuenta que las redes corren el riesgo de sobrecargarse.

Mantener el seguimiento y evaluación periódica del proceso intervención utilizando indicadores psicosociales como: evolución de procesos de duelo; miedo y conductas colectivas; búsqueda de sentido e interpretación de los hechos; conflicto; procesos organizativos; impacto de la ayuda humanitaria y respuestas institucionales, etc.

Hay que ser un uso flexible los programas, tener claridad de cuáles son las líneas trabajo que pueden favorecer el apoyo a la gente, pero se flexible con respecto a ritmos y prioridades.

Relación con sistemas locales

La reconstrucción de los servicios de salud existentes debería ser una prioridad después de las catástrofes colectivas como forma de reforzar los propios recursos y la participación. Esto da apoyo a los profesionales locales y proporciona con Trinidad. La conclusión estructuras paralelas corre el riesgo de disminuir los esfuerzos públicos para proporcionar servicio, así como sorber profesionales que trabajen en dichos servicios, debilitando los esfuerzos de reconstrucción. Pero también pueden existir problemas de seguridad o falta de confianza en las instituciones que recomiendan asegurar el trabajo de apoyo mediante redes alternativas.

Identificar la presencia e importancia para la población de terapeutas tradicionales que pueden entender mejor los condicionantes culturales y disponen de recursos terapéuticos propios, y en muchos casos cuentan con amplia experiencia y eficacia probada en sus actuaciones. Sin embargo son aplicables los criterios de cualquier otro proceso terapéutico, como la capacidad ayuda, la confianza, el respeto o la compre social del sufrimiento.

Identificar acciones grupales y de apoyo mutuo

Identificar precozmente la respuesta grupales ante el estrés como son: la rigidez, mantener permanentemente ocupados realizando tareas repetitivas o refugiarse en el trabajo, dedicación de problemas importantes pero que generan tensión o el hablar corrientemente los hechos sin hacer nada.
Respetar el espacio de descanso. Dar vueltas constantes de los problemas sin discutirlas de forma estructurada para buscar soluciones es una forma de "ruido".
Proporcionar espacio para poder compartir experiencias y apoyarse mutuamente, motivar positivamente pero no forzar al equipo. Evitar si colonizar a los que iban integrando estos aspectos en la dinámica habitual de trabajo.

Enfrentar los dilemas éticos

Discutir de forma abierta los dilemas éticos en caso de ser factores de estrés. Buscar elementos de consenso y criterios comunes, y revisar periódicamente la adecuación de las decisiones.
Ayudar a los miembros del equipo a aceptar los propios límites, y evitar presionar moralmente a otros. El aumento de la presión sobre el equipo puede ser un recurso útil en un momento de crisis, después se convierte en un factor de agotamiento.







Algunas actividades para apoyar a niños y niñas

Organizar actividades en la que los niños y niñas tengan oportunidad de comentar lo ocurrido, narrar cómo fueron afectados y cómo se sienten ante la situación vivida. Complementar esto con información sobre las causas del desastre y establecer con ellos medidas de seguridad (por ejemplo en un terremoto no pasar por determinados lugares peligrosos, que hacer si tiembla la tierra, etc.). Buscar un lugar apropiado para ello, sin adultos que puedan la comunicación y sin obligar a nadie a hablar.

En algunas experiencias ha sido importante juntar a niños que han sido más o menos afectados (evitar por ejemplo que se junten todos los que han tenido pérdidas familiares aislados del resto) para que se apoyen entre sí, jueguen juntos, y puedan establecer un clima de distensión. Utilizar juegos habituales de contacto y que generen un clima de confianza.

Si hay dificultades de participación, hacer preguntas dirigidas al grupo como por ejemplo ¿dónde estaban cuando ocurrió?, ¿Que vivieron? Si no funciona se puede comenzar contando dónde estabas, como te has enterado, que dice.

No juzgar las expresiones de tristeza, enojo y miedo. Recójala como algo normal producido por el desastre y ayúdeles a animarse y a platicar si tienen ganas de seguir conversando.

Elaborar un cuento sobre lo sucedido. Se puede registrar la narración en una grabación o por escrito. Lo más mayores pueden escribir los relatos y leerlos ante el grupo. Puede ser un cuento centrado en ellos o en la comunidad. Sería bueno que no se centre sólo en los hechos, sino a socios sentido de reconstrucción. Por ejemplo en tres momentos: como era su comunidad, lo que pasó y lo que ellos quieren para el futuro. Evitar así que se queden focalizados sólo en la imagen del año actual. Lo mismo puede hacerse mediante dibujos. Hacer algo colectivo posteriormente con eso: ponerlo en la escuela o el albergue, en lugares donde la gente recibe información (paneles por ejemplo de recortes de periódicos o información sobre la reconstrucción, etcétera.).

Se pueden hacer dramatizaciones. Pero evitar que esas dramatizaciones se centren en la imagen del horror (por ejemplo en el momento de los hechos, o situaciones muy dolorosa). El mejor dramatizar situaciones sobre cómo manejarla dificultades o el manejo de la prevención. Por ejemplo, una situación entre los niños o su familia sobre lo que pasó y sobre lo que dicen los padres, o explorar sus ideas sobre prevención en una conversación entre varios niños, etc.) Esos ejercicios pueden hacerse con niños más mayorcitos y necesitan luego de una corta evaluación y "S" por parte del animador, explicando algunas cosas que se pueden hacer. También se puede dramatizar que hacer por ejemplo en una situación de emergencia (donde protegerse, renacer, etcétera.).

Nueva información que pueda ser contradictoria obsesivamente tranquilizadora, como por ejemplo: no pasa nada… si los niños ven una discrepancia entre lo que se dice y su propia experiencia o lo que se escucha de otros adultos la cosa no va funcionar y se van a sentir más aislados y ansiosos. Este es un premio importante especialmente cuando la tierra sigue temblando, y puede haber una identificación directa entre nuevo temblor y lo que sucedió (lo que hacemos también los adultos seguramente, pero tenemos más recursos para evaluar la situación).

Organizar juegos que estimulen el reconocimiento su compañeros (por ejemplo, juegos cooperativos)
Manejar las explicaciones sobre los hechos. Es posible que los niños y niñas tengan sus propias percepciones relacionadas con lo que los adultos hayan dicho. Hay que intentar dar un ideas congruentes entre todos los adultos significativos. Puede ser necesario hablar con la familia sobre estas explicaciones y comunicación con los niños. En todo caso es importante:
1.    no dar explicaciones que lleven a un fatalismo paralizante como castigo divino, etc.
2.    explicar a su nivel ocurrido, que porque la tierra tembló y sigue temblando en menor medida, explore sus creencias sobre eso.
3.    Explicar que algunas personas murieron por esa causa, que ellos no fueron culpables de lo que pasó.
4.    Evitar explicaciones sobre la muerte que puedan generar más confusión, como que la persona fallecida está de viaje o dormida, eso puede aumentar la confusión o el temor de los niños;
5.    no tratar de contestar preguntas que no se sabe, hay que ser honesto y no tener miedo a decirlo.



Las crisis psicológicas: ¿Qué hacer?

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